【肌源性痛症】—梨状肌解剖综述

大多数人的梨状肌厚且体积大，少数情况下梨状肌比较薄。有的梨状肌是比较小的，仅附着于1~2个骶骨。梨状肌也可以很宽，与上面的骶髂关节囊相连，也与下面的骶结节和/或骶棘韧带的前表面相连。

梨状肌通常起源于骶骨，但确切的附着位置各不相同。梨状肌起源于骶骨的前（内）表面，被第一到第四骶骨小孔固定地分成三部分。一些纤维可能附着在骶髂关节囊处的坐骨大孔的边缘，有些纤维附着于骶棘韧带。

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梨状肌通过圆形肌腱横向和远端连接到大转子上表面内侧。该肌腱通常与闭孔内肌和上、下孖肌的共同肌腱融合。

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梨状肌的变体也可以包括两个不同的肌肉头。在不到20%的尸体中，它被分为两个不同的部分。大多数变化都与坐骨神经相对于梨状肌的通过位置有关。在骨盆内，梨状肌邻接骶骨、直肠、骶丛和髂内血管分支。梨状肌通过坐骨大孔离开骨盆内部。

坐骨大孔口由髂骨后部组成在前部和上部，后面是骶结节韧带，下面后面是骶棘韧带。当梨状肌变大足以填充整个空间时，它有可能压迫与其一起离开骨盆的众多血管和神经。

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大腿的其他短髋关节外旋肌上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和闭孔外肌和股方肌，位于梨状肌的远端。它们在臀大肌深处，但与梨状肌的位置相反，它们在坐骨神经之前穿过。 

当髋关节处于中立或伸展位置时，梨状肌主要是外旋肌。梨状肌是次要的髋外展肌，随着髋关节向90°髋关节屈曲方向移动，梨状肌的外展功能持续增强。

Giphart等人发现梨状肌在俯卧脚跟挤压和单腿臀桥时最活跃。Giphart等人28观察了10名志愿者进行13次髋关节运动的肌电图活动。他们发现，当髋关节轻微伸展时，梨状肌在静态外旋和外展期间以及需要髋关节稳定的活动中最活跃。研究人员得出结论，梨状肌更多地具有髋关节稳定功能，而不是关节活动功能。

在负重功能中，梨状肌需要控制大腿剧烈快速的内旋，尤其是在步行和跑步的早期站立阶段。梨状肌稳定髋关节，并将股骨头固定在髋臼中。

髋关节的屈曲和伸展会改变肌肉的功能。

大腿的屈曲程度会严重影响梨状肌的功能：在90°屈曲时，它会产生髋关节水平外展的最大功能；在屈曲65°时，会由原来的股骨外旋作用变为股骨内旋的作用。

当下肢固定时，所有的外旋肌肉都与臀大肌一起作用，通过固定的股骨发力，使躯干和骨盆向对侧旋转。

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—神经支配

梨状肌通常由L5神经以及S1和S2神经支配；由于坐骨大孔的大小和穿过大孔的结构数量，神经和血管在穿过大孔时可能会收到卡压。

臀上神经和血管通常穿过梨状肌上缘和大孔上缘（骶髂）之间。该神经供应臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。

沿着梨状肌的下边界离开骨盆的还有阴部神经和血管。然后阴部神经穿过坐骨棘，通过坐骨小孔重新进入骨盆。它支配肛门外括约肌，并辅助支配大腿后部和阴囊或大阴唇的皮肤。

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臀下神经支配臀大肌、股后皮神经以及至臀、闭孔内肌和股方肌的神经，也与梨状肌一起穿过坐骨大孔。这些神经负责所有臀大肌的感觉和功能、会阴前感觉和运动功能，以及股后和小腿的几乎所有感觉和运动功能。这些症状被描述为臀深部疼痛综合征。

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这些神经的慢性压迫会导致臀部、腹股沟和大腿后部疼痛，以及下肢疼痛。坐骨神经通常位于梨状肌和坐骨大孔边缘之间。它支配大腿后部以及大部分腿部和脚部的皮肤和肌肉。

最近的研究表明，梨状肌周围坐骨神经的解剖变化存在于少数变异个体中。

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Ⅰ型（a）为坐骨神经总干走行在梨状肌下缘，占62%；

Ⅱ型（b）为坐骨神经在骨盆内分为2支，腓总神经从梨状肌肌间穿出，胫神经走行在梨状肌下缘；

Ⅲ型（c）为坐骨神经在骨盆内分为胫神经和腓总神经，前者走行在梨状肌下缘，后者走行在梨状肌上缘；

Ⅳ型（d）为坐骨神经总干从梨状肌肌间穿出；

Ⅴ型（e）为坐骨神经分为2支，腓总神经走行在梨状肌上缘，胫神经从梨状肌肌间穿出；

Ⅵ型（f）为坐骨神经总干从梨状肌上缘穿出，Ⅵ型有2块梨状肌，其中1块称为副梨状肌（AP），坐骨神经总干从副梨状肌肌间穿出。

SN坐骨神经，P梨状肌，SG上孖肌

—血供

骨盆外，梨状肌由臀上动脉和阴部内动脉分支提供血供。

骨盆内，梨状肌从骶外侧动脉以及臀上动脉和臀下动脉获得血供。

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—症状表现

梨状肌激痛点经常会引起骨盆和髋关节区域的复杂肌筋膜疼痛综合征。梨状肌的肌筋膜疼痛综合征比较容易鉴别。

梨状肌的触发点主要指骶髂区域的疼痛，通常指臀部，以及髋关节后部的疼痛。牵扯痛和症状也可以延伸到大腿后部近三分之二的区域。该外旋肌群相邻肌肉的激痛点引起的额外疼痛难以与梨状肌激痛点产生的疼痛区分。

患者有时会出现剧烈疼痛。由于疼痛的区域和性质，患者可能会认为他们损伤了腿筋或内收肌，或者他们有腹股沟拉伤或坐骨神经痛，梨状肌综合征的四种最常见症状是臀部疼痛、坐姿时疼痛加重、坐骨大切迹附近的外部压痛、任何增加梨状肌张力的动作时的疼痛以及直腿抬高受到限制。

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鉴别诊断：腰骶神经根疼痛或神经根病、骶髂关节功能障碍、髋关节和膝关节功能障碍。

梨状肌综合征

Retzlaff认为“梨状肌综合征的特点是症状特异，这些症状看上去没有关联”。疼痛和感觉异常可发生于下腰部、腹股沟、会阴区、臀部、髋部、大腿和足后部，排便时还可能出现直肠疼痛。症状可于坐位、长时间髋部屈曲、内收、内旋或活动后加重。此外，患者可能主诉下肢疼痛肿胀、性功能障碍、女性性交困难、男性阳痿。

梨状肌综合征患者远多于椎间盘突出患者，女性和男性比例是6：1。

部分梨状肌综合征患者存在腰骶部神经根炎的症状和体征。根据解剖结构及力线来看，如果L5神经根压迫,处理梨状肌会有不错效果。

梨状肌综合征主要由以下三种情况引起：

1、梨状肌激痛点引起的肌筋膜痛

2、坐骨大孔处梨状肌卡压神经、血管

3、骶髂关节功能紊乱

1、梨状肌激痛点引起的肌筋膜痛

疼痛通常都由梨状肌肌筋膜触发点引起，包括下腰痛、臀部痛、髋关节痛和大腿后侧痛、坐位、站立或从坐位站起时疼痛会加剧。患者便秘，排便时的压力会对抗患者左侧梨状肌内的触发点从而引起直肠疼痛。坐位时，长时间髋关节屈曲、内收、内旋、被动活动时会加重疼痛。如果触发点被激惹，斜躺也无法缓解梨状肌肌筋膜综合征。

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2、坐骨大孔处梨状肌卡压神经、血管

臀上和臀下神经及血管的压迫是引起臀部疼痛的主要原因，臀肌萎缩则会造成更严重的神经损害。

坐骨大孔中坐骨神经或者股外侧皮神经的卡压可能是引起大腿后侧疼痛的另一个原因，坐骨神经卡压是腿脚疼痛和感觉异常的主要原因,同时还会出现足部麻木感,位置觉缺失则引起失调步态。

压迫阴部神经可引起腹股沟区疼痛和性功能障碍。女性常主诉性交痛（性交困难）。伸展大腿可能缓解疼痛。 阴部神经卡压还会造成男性阳痿。无论是男性还是女性都有可能腹股沟区疼痛。

3、骶髂关节功能紊乱

骶髂关节炎可以引起梨状肌综合征，骶髂关节引起的症状可能会引发同侧的腰背部不适、腹股沟不适、大腿外侧不适，并不会出现膝关节以下的症状，如果出现膝关节以下症状可能会累及梨状肌及坐骨大孔内的神经及血管的卡压问题。

—肌肉测试

一、触诊定位其一

通过从大转子的最上边界穿过坐骨大孔的骶髂（头）端画一条线，用于外部检查。当臀大肌放松时，大转子可以通过圆形深部触诊定位，手放在在臀部侧面，露出下面的骨性突起。梨状肌沿着骶骨外侧边界的坐骨孔新月形内侧边界可通过松弛的臀大肌在髂后下棘下方触及。

扁平触诊用于定位梨状肌中的激痛点。紧张梨状肌的轮廓有时可以沿着梨状肌线触摸到，并且该肌在其整个长度上可能表现出明显的压痛。

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二、触诊定位其二

kipervis等人通过皮肤触诊梨状肌的位置。选择髂前上棘和尾骨尖之间的画线的上三分之一和下三分之一的交界处，上三分之到股骨大转子的连线是梨状肌的上缘，下三分之一到大转子的连线是梨状肌的下缘。骶骨连线、上连线、下连线构成了梨状肌在骨盆外的的轮廓。

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三、内部触诊定位

通过直肠或阴道途径在骨盆内触诊梨状肌的内侧端。临床医生用最长的手指进行检查。

患者侧卧，患侧位于最上方，膝关节和髋关节屈曲。横向定位骶棘韧带，也就是骶骨和坐骨之间较硬的感觉。梨状肌位于骶棘韧带的头侧。

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梨状肌测试验检查：

1、Lasegue试验：

在60度以内发现疼痛为阳性，超过60度后，疼痛反而减轻。抬高超过60度以后，损伤的梨状肌不再被继续拉长，所以疼痛反而减轻。

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2、Freiberg试验：

患者仰卧位，患侧髋关节被动内旋时诱发坐骨神经痛为阳性；

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3、Pace试验：

患者坐位，双膝全拢，再分开，用力对抗医生双手向内的推挤（对抗阻力为髋的外展和外旋），出现力弱或有疼痛者为阳性。

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4、FAIR试验：

仰卧位：患肢处于屈髋屈膝位，内收、内旋患髋关节时诱发坐骨神经痛为阳性；

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侧卧位：患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。

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5、Beatty试验，患者健侧卧位，抬高患膝后诱发坐骨神经痛为阳性

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—干针治疗

患者俯卧或侧卧。识别S2、S3和S4处大转子和骶骨的骨性标志。针可以垂直于大转子处的肌肉表面插入，也可以插入骶骨内侧，从坐骨切口朝向耻骨联合，直接插入梨状肌紧绷肌带中。

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注意事项：避免针刺坐骨神经。

—按摩疗法：

1、病人俯卧位。

2、治疗师站在病人髋部旁。 

3、将拇指或支撑的拇指（放在大转子和骶骨连线的中点上。

4、牢固地向组织按压，寻找敏感区域， 按住使其放松。 

5、以这种方式从骶骨缘至大转子肌肉附着处探查并治疗整个肌肉

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—伸展疗法：

病人仰躺，髋部与膝关节屈曲，治疗师一手抓住膝盖，尽可能髋部屈曲，外展约45-60度，用前臂贴近小腿并摆在内收位置，稍微下压髋部，防止抬起；另一手放在肌肉终点处往肌腹方向伸展肌肉纤维。

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